中醫之臨證思辨
——以運用「麻黃附子細辛湯」的幾種思維方法為例
《傷寒論》麻黃附子細辛湯，乃治療太陽、少陰兩感證的高效方。原書謂，「少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之」。《湯頭歌訣》曰，「麻黃附子細辛湯，發表溫經兩法彰；苦非表裡相兼治，少陰發熱曷能康」
?因太陽、少陰兩感證的基本病機為心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病，故用麻黃發表散
寒，附子溫腎強心，細辛搜剔、溫散深入少陰之寒邪。
本方藥僅3味，配伍精當，功專效宏，臨床運用機會頗多，遠遠超出了原書的適應範圍，而可廣泛運用於內、外、婦、兒、五官科等多種病證。
目前臨床上存在的主要問題是：有的醫者畏懼麻辛附而不敢使用；有的即使遇到適應證，亦不願單獨或僅稍事加味使用(僅加一二味)，而必加減得面目全非，或喧賓奪主。若此者療效自然降低，其至無效。
適至反思之時，不咎思維方法之誤，反怨經方難用。俗語雲，「工欲善其事，必先利其器」。茲結合若干病例，談談運用本方的幾種思維方法，以期拋磚引玉。
1．方證對應法
方證對應，又稱方證相應、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對應原則，只要臨床特徵性症侯與仲景書中的描述相符合，就可將經方信手拈來，而不必受後世創立的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實際上是在重複仲景當年的臨床實踐，堪稱運用經方的一條捷徑。
如1992年3月曾治我院某男，62歲。患者週身惡寒，背部尤甚，睏倦欲眠，但臥床又難成寐，已歷3日。其人形瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發現肺部有一陰影，初疑為腫瘤，經抗炎治療後陰影消失。但3年來每年均發病3～4次，每次症狀均以惡寒思睡為主，且必須住院0.5～1個月，疊經輸液(藥用抗生素、維生素、肌甘等)、輸血方能漸漸緩解。西醫每次診斷均為「肺氣腫」、「重感冒」。
這次本應住院，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹難忍，便心有餘悸，故欲先服中藥一試，如不效再住院。
刻診：體溫36．8℃，精神萎靡，睏倦思睡，納尚可，舌淡苔薄白，脈沉細。
《傷寒論》少陰病篇提綱證是「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」。今患者發病伊始，便週身惡寒，睏倦思睡，脈沉細，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。
故筆者不受本醫歷次的同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對應法，投麻黃附子
細辛湯溫經解表。
但慮其年老體虛，且發病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。
處方：
炙麻黃10g，熟附片15g(先煎半小時)，北細辛6g，炙甘草6g。
服1劑，並無汗出，但週身惡寒，睏倦欲眠等症漸漸消失，精神轉佳。隨訪1年未復發。
可見方證對應法，實為準確運用麻黃附子細辛湯的一條捷徑。
2．病機推求法
《內經》要求醫者「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之」。
而「謹守病機」的前提是準確地推求病機，即在盡可能詳盡地審疾察症，完整地佔有四診資料的基礎上，通過由此及彼、由表及裡的歸納概括，分析綜合，最後作出病機診斷，以利於遣選高效方藥。
如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的基本病機是心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病。這是就外感時病而言。若系內傷雜病，其基本病機則為陽虛寒凝。
實踐證明，臨證時只要細心體察，準確地推求出這樣的病機並不困難。然而在四診資料不全時(病人函診時經常遇到)，就比較麻煩了。
如《中國鄉村醫生》1993年第7期刊出拙文《左小腿劇痛25天》之後，於9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛生所范醫生來信稱：其妻右膝關節疼痛多年(有右膝外傷史10餘年)，經X光攝片，診斷為「右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質增生」。
該市一醫院曾動員其手術治療，但患者已44歲，估計手術效果欠佳，便予以封閉治療。因經常復發，特函診求服中藥。
筆者讀信數遍，茫然無從下手，連擬數方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去習用治療久痺的桂枝芍藥知母湯加活血通絡藥物；並告以四診資料不全，無法推求病機以明確中醫診斷，希望補充云云。
范氏於10月13日來信說：服藥6劑乏效。患者雙下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便……中醫四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。
筆者據此推求其病機可能屬於陽虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細辛湯加味：生麻黃30g，熟附片50g(先煎1小時)，北細辛20g，熟地60g。囑服6劑。
范氏於12月30日來信說，「您寄給我的處方，我愛人服後效果很好!共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來一樣。經劇烈的體力活動，或勞動亦無任何不適」。又說「經多次病例驗證，麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛病例有特效」。所謂「特效」，故為偏激的美譽，但亦足以說明推求病機法對於遣選高效方藥的重要性。而遣方不諳病機，猶如盲子夜行。
3．體質辨證法
人之體質，稟於先天，成於後天。而人稟五行，各有偏重。早在《內經》．上就記載著太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特徵與治療宜忌等內容。
《傷寒論》上提到的「酒客」、「淋家」、「瘡家」、「衄家」、「亡血家」等，亦屬於體質辨證的範疇。歷代醫家大多重視體質辨證，如近代名醫張錫純關於體質辨證的論說更為確切具體，且經得起臨床驗證。
他在《醫學衷中參西錄》中寫道， 「外感之著人，恆視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室同時，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也」。
而麻黃附子細辛湯證的體質病理便是素體陽虛。故筆者治療風寒外感，常存一「素體陽虛」之念於胸中，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。
如1991年冬治一男患，47歲。其人反覆感冒1個月餘，曾用過人參敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風散等，均無顯效。刻診：眠食尚可，能堅持工作。惟下午及晚上背心發冷，
頭面畏風，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱。似無明顯陽虛之象，緣何以上方藥無顯效呢?
細詢之，方知其人經常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬於陽虛體質無疑。乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g，熟附片30g(先煎半小時)，北細辛15g。僅服1劑，諸恙霍然。
回憶30年前，筆者在成都讀書時，我校 劉 教授頗善醫道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城裡一老中醫一年四季治病，無論男女老幼，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯，竟爾門庭若市，門診人次逾百，且經年不衰，於是「火神菩薩」聲名鵲起，便往一試之。既至，老醫令其伸舌，隨口吟曰「麻黃附子細辛湯」。助手立即抄方與之。 劉 教授悻悻然，又轉思不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完l劑，當夜竟然安睡!
筆者因訝其異，曾訪問過一些病者。據說此老中醫經年累月如此開方，僨事者偶爾有之，但有效率仍然很高。至於其觀舌之「訣竅」則是：凡舌質不現明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細辛湯。此與明代張介賓治病，凡無熱象者便常用溫補藥物，豈非如出一轍?筆者附記及此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡單化、公式化的所謂「絕招」，只不過是說明麻黃附子細辛湯適應範圍廣，運用機會多而已。若能講究臨證思維方法，其效必彰!
[本文由作者余國俊老中醫正式授權中醫名家網進行網絡發佈,余國鈞之全部文章，即將由中國中醫藥出版社以《中醫臨證思辨錄》、《我的中醫之路》為名出版發行]
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